Resumen de las conclusiones de paridad en Texas

Los paquetes de beneficios de Medicaid para Adultos, Medicaid para Niños y CHIP no tienen límites totales de por vida ni límites anuales en dólares; y ni el paquete de beneficios de Medicaid para Adultos ni el de Medicaid para Niños tienen requisitos financieros para los beneficiarios. CHIP tiene copagos que oscilan entre $5 y $35, en función de los ingresos, y un límite anual en dólares basado en los ingresos de la familia. Los requisitos financieros de CHIP no se acumulan por separado para los beneficios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias (MHSUD), y los beneficios médicos y quirúrgicos en una clasificación. A partir del 1 de julio de 2022, se prohíben los copagos para las visitas al consultorio de pacientes ambulatorios y los servicios de tratamiento residencial para la salud mental y los trastornos por consumo de sustancias de CHIP.

Limitaciones cuantitativas de tratamiento (QTL)

Paquete de beneficios de Medicaid para Adultos

HHS identificó limitaciones cuantitativas de tratamiento en dos beneficios para los trastornos por consumo de sustancias: tratamiento residencial y terapia. En el programa Medicaid para Adultos, Texas limitó los servicios de tratamiento residencial a dos incidentes en un periodo de seis meses y cuatro incidentes en un periodo renovable de 12 meses, sin que cada incidente de atención supere los 45 días. El programa Medicaid para Adultos también limita los servicios de terapia a 26 horas al año de terapia individual y a 135 horas al año de terapia de grupo, según lo documentado en el Código Administrativo de Texas y el Manual de Procedimientos para Proveedores de Medicaid de Texas. A partir del 1 de enero de 2019, HHS modificó su política y normas de tratamiento de SUD de Medicaid para eliminar los límites estrictos y permitir la terapia individual y de grupo, así como incidentes adicionales de tratamiento residencial de SUD con documentación que respalde la necesidad médica de servicios de tratamiento continuo.

Paquete de beneficios de Medicaid para Niños

No hay limitaciones cuantitativas de tratamiento en el paquete de beneficios de Medicaid para Niños porque todos los beneficiarios de Medicaid menores de 21 años tienen acceso a todos los servicios médicamente necesarios.

Paquete de beneficios de CHIP

No hay limitaciones cuantitativas de tratamiento en el programa CHIP. En 2010, Texas eliminó todas las limitaciones de tratamiento para la salud mental y los trastornos por consumo de sustancias en su programa CHIP en cada una de las cuatro clasificaciones.

Clasificación farmacéutica en los paquetes de beneficios

No hay limitaciones cuantitativas de tratamiento en los beneficios farmacéuticos en ninguno de los tres paquetes de beneficios. Todas las limitaciones farmacéuticas pueden superarse como médicamente necesarias mediante un proceso estructurado de autorización previa.

Limitaciones no cuantitativas de tratamiento (NQTL)

En 2017, las 20 MCO de Medicaid de Texas utilizaron una herramienta de evaluación de limitaciones no cuantitativas de tratamiento desarrollada por el estado y una herramienta farmacéutica de limitaciones no cuantitativas de tratamiento desarrollada por el estado para evaluar cada paquete de beneficios que ofrece. La herramienta de evaluación abordó las clasificaciones de servicios ambulatorios, de pacientes hospitalizados, y de emergencia, y la herramienta farmacéutica abordó la clasificación farmacéutica.

Para las clasificaciones de servicios ambulatorios, de pacientes hospitalizados y de emergencia, las MCO abordaron:

• Autorizaciones previas
• Revisión simultánea
• Elaboración de los criterios para determinar la necesidad médica
• Políticas de “probar y fallar primero” y alternativas de bajo costo
• Nivel de compromiso
• Probabilidad de mejora
• Participación en la red y reembolso

Cada MCO analizó sus limitaciones no cuantitativas de tratamiento por clasificación para cada paquete de beneficios que ofrece. HHS recibió y evaluó más de 1,000 páginas de respuestas. La evaluación incluyó la revisión de los procesos, estrategias, normas probatorias y otros factores para comprobar si eran comparables y rigurosos. HHS sostuvo múltiples reuniones individuales de asistencia técnica con cada MCO para establecer las expectativas y discutir las presentaciones más a fondo.

• Autorización previa (PDF en inglés): El proceso de obtener la aprobación de un servicio antes de que el miembro reciba los servicios. La MCO puede revisar la elegibilidad del beneficiario, la cobertura de los beneficios, la necesidad médica, el lugar y la pertinencia de los servicios.
• Revisión simultánea (PDF en inglés). El proceso de revisión continua para seguir teniendo cobertura o acceso a un beneficio.
• Necesidad médica (PDF en inglés). Para determinar si la organización de atención médica administrada ha desarrollado sus propios criterios de necesidad médica que exceden los que puede imponer el Manual de Procedimientos para Proveedores de Medicaid de Texas o una herramienta clínica para la toma de decisiones basada en pruebas.
• Políticas de “probar y fallar primero” y alternativas de bajo costo. Requisito que exige a los beneficiarios probar un tipo de beneficio antes de poder acceder a otro.
• Nivel de compromiso o grado de progreso. Evaluar el acceso a un beneficio midiendo el nivel de compromiso de un beneficiario con el tratamiento o el progreso del beneficiario mientras accede a un beneficio concreto.
• Probabilidad de mejora. Evaluar si es posible que el beneficiario se beneficie del tratamiento antes de darle acceso al beneficio.
• Participación en la red y reembolso. Los procesos y criterios que utilizan las MCO para decidir si admiten o no a un proveedor en su red.

Leyenda:

• IP: paciente hospitalizado
• OP: paciente ambulatorio
• ES: servicios de emergencia

Leyenda:

• IP: paciente hospitalizado
• OP: paciente ambulatorio
• ES: servicios de emergencia

Las tablas anteriores muestran el porcentaje de las MCO que reportaron las limitaciones no cuantitativas de tratamiento enumeradas en alguno de los beneficios de una clasificación. Un 100% indica que todas las MCO reportaron haber usado las limitaciones no cuantitativas de tratamiento en al menos un beneficio de la clasificación.

Para la clasificación farmacéutica y para los medicamentos con receta suministrados en un entorno farmacéutico, las MCO abordaron:

• Autorizaciones previas farmacéuticas. En Texas, las autorizaciones previas farmacéuticas incluyen las autorizaciones previas clínicas y las autorizaciones previas de la lista de medicamentos preferidos.
  • Las MCO pueden adoptar autorizaciones clínicas previas recomendadas o, en determinados casos, están obligadas a adoptar autorizaciones clínicas previas por mandato estatal. Las MCO pueden adoptar autorizaciones clínicas previas recomendadas de una forma menos restrictiva que la autorización previa que se puede implementar para la población de pago por servicio. Todas las autorizaciones previas clínicas deben ser consideradas por la Junta de Revisión de la Utilización de Medicamentos del estado, tal como lo exige la sección 1927 de la Ley de Seguro Social.
  • Las MCO deben adoptar todos los requisitos de autorización previa de la lista de medicamentos preferidos determinados por el estado.
• Revisiones de la administración del uso farmacéutico. Las MCO deben identificar las limitaciones no cuantitativas de tratamiento de administración de la utilización aplicadas por los planes, que generalmente incluyen límites en el suministro de recetas por día, límites de cantidad y revisiones simultáneas.
• Reembolso farmacéutico. Las MCO pueden negociar sus propias condiciones financieras con los proveedores farmacéuticos. El costo máximo permitido (MAC) debe adoptarse conforme a los términos previstos en el contrato.
• Adecuación de la red farmacéutica. A las MCO se les aplican ciertos requisitos de acceso bajo las disposiciones del contrato y de conformidad con la ley federal y estatal.
• Necesidad médica farmacéutica. Todos los medicamentos con receta cubiertos por Medicaid de Texas deben ser médicamente necesarios. Las MCO identificaron cómo se maneja la necesidad médica conforme a los términos de sus contratos y la ley estatal y federal aplicable.

Las MCO y los administradores de beneficios farmacéuticos deben seguir la lista estatal de medicamentos preferidos (PDL), acatar las autorizaciones previas clínicas y de la PDL y cumplir con los requisitos federales de la Revisión de la Utilización de Medicamentos. Además, todos los medicamentos dispensados deben ser médicamente necesarios de acuerdo con la ley federal, y los requisitos de adecuación de la red se aplican a nivel federal y estatal. CHIP no utiliza una lista de medicamentos preferidos, pero se adhiere a las autorizaciones clínicas previas. Por estos motivos, todas las limitaciones no cuantitativas de tratamiento (NQTL) anteriores están en vigor para cada MCO.