Según lo exigido por la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones, cuando la organización de atención médica administrada (MCO) no proporciona la cobertura completa de los servicios, el estado debe revisar los beneficios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias (MHSUD), y los beneficios médicos y quirúrgicos (MS) brindados a través de la MCO y de pago por servicio para confirmar el cumplimiento con la paridad. Aunque Medicaid de Texas en su mayoría es atención médica administrada, la MCO no brinda todos los servicios, y algunos beneficiaros reciben algunos servicios a través del mecanismo de pago por servicio. En este caso, Salud y Servicios Humanos (HHS), no la MCO, debe evaluar si los programas de Medicaid y CHIP cumplen con las normas federales de paridad.
En 2017, HHS analizó las limitaciones cuantitativas de tratamiento de los beneficios de Medicaid del plan estatal para comprobar su cumplimiento y supervisó directamente el análisis de cada MCO en relación con las limitaciones no cuantitativas de tratamiento.
Paquetes de beneficios
Para el cumplimiento con la paridad, el estado identificó tres paquetes de beneficios:
- Medicaid para adultos (a partir de los 21 años)
- Medicaid para niños (desde el nacimiento hasta los 20 años)
- Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Organización de Atención Médica Administrada | Paquete de beneficios | ||
---|---|---|---|
Niños | Adulto | CHIP | |
Aetna | Sí | Sí | Sí |
Amerigroup Texas | Sí | Sí | Sí |
Blue Cross Blue Shield of Texas | Sí | Sí | Sí |
Children’s Medical Center Health Plan | Sí | No | No |
Christus Health Plan | Sí | Sí | Sí |
Cigna-Health Spring | No | Sí | No |
Community Health Choice | Sí | Sí | Sí |
Community First Health Plan | Sí | Sí | Sí |
Cook Children’s Health Plan | Sí | Sí | Sí |
Driscoll Children’s Health Plan | Sí | Sí | Sí |
El Paso First Health Plans | Sí | Sí | Sí |
First Care | Sí | Sí | Sí |
Molina Healthcare of Texas | Sí | Sí | Sí |
Parkland Community Health Plan | Sí | Sí | Sí |
Scott and White Health Plan | Sí | Sí | No |
Dell Children’s Hospital Plan | Sí | Sí | Sí |
Superior Health Plan | Sí | Sí | Sí |
Texas Children's Health Plan | Sí | Sí | Sí |
United Healthcare Community Plan | Sí | Sí | Sí |
Definición de trastornos médicos y quirúrgicos o de salud mental y por consumo de sustancias
HHS utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª edición (CIE-10), como norma generalmente reconocida para determinar qué beneficios se utilizan para tratar la salud mental y los trastornos por consumo de sustancias. Todos los trastornos enumerados en el capítulo F de la CIE-10, a excepción de los trastornos mentales causados por padecimientos fisiológicos existentes (F01-F09), la dependencia a la nicotina (F17) y las discapacidades y trastornos relacionados con el coeficiente intelectual (F70-F89), se designaron como trastornos de salud mental y por consumo de sustancias. Estas excepciones y todos los demás trastornos de la CIE-10 se clasificaron como padecimientos médicos y quirúrgicos.
HHS determinó que los beneficios utilizados para tratar un trastorno de salud mental o por consumo de sustancias se consideraban beneficios de salud mental y trastornos por consumo de sustancias; los beneficios utilizados para tratar trastornos médicos y quirúrgicos se consideraban beneficios médicos y quirúrgicos. Si un beneficio puede utilizarse tanto para tratar la salud mental y los trastornos por consumo de sustancias como para trastornos médicos y quirúrgicos, entonces el beneficio figuraba en ambas categorías. HHS clasificó cada beneficio en la categoría de servicios ambulatorios, de pacientes hospitalizados o de emergencia.
HHS usó los códigos de servicio del American Hospital Formulary, un sistema estandarizado para la clasificación de medicamentos recetados reconocido a nivel nacional, para enumerar los beneficios de la clasificación farmacéutica en las categorías de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias, y trastornos médicos y quirúrgicos o en ambas.
Definición de las clasificaciones
Para determinar qué beneficios pertenecían a cada clasificación, HHS tomó en cuenta cómo se reclamaría el beneficio y los entornos en los que se ofrecería. Algunos beneficios, debido a que pueden ofrecerse en múltiples entornos, se incluyeron en más de una clasificación. Los medicamentos y las categorías de medicamentos que están en la lista de medicamentos de Medicaid y CHIP de Texas se colocaron en la clasificación farmacéutica.