Demostración de la paridad

Límites totales de por vida y límites anuales en dólares

Salud y Servicios Humanos (HHS) de Texas o la organización de atención médica administrada (MCO) deben identificar y analizar los límites totales de por vida y los límites anuales en dólares para el cumplimiento de la paridad en cada paquete de beneficios si estos tipos de limitaciones se aplican a los beneficios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias.

Un límite total de por vida en dólares es la cantidad máxima que pagará una MCO. Un límite anual en dólares es una limitación sobre la cantidad que pagará una MCO en un periodo de 12 meses. En el caso de los límites totales de por vida y anuales en dólares, HHS o la MCO deben identificar y analizar las limitaciones mediante una prueba basada en los costos. Los estados y las MCO no pueden aplicar límites totales de por vida ni límites anuales en dólares a los beneficios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias si:

• No existen límites totales de por vida ni límites anuales en dólares en ningún servicio médico o quirúrgico (MS).
• No se aplican los límites totales de por vida ni los límites anuales en dólares a por lo menos un tercio de los pagos previstos de todos los beneficios médicos y quirúrgicos en un año.

Requisitos financieros y limitaciones cuantitativas de tratamiento

Los requisitos financieros para los beneficiaros incluyen los deducibles, el coaseguro, los copagos y los desembolsos máximos. Las limitaciones cuantitativas de tratamiento (QTL) indican limitaciones numéricas de los servicios.

El estado o la MCO deben determinar si los requisitos financieros y las limitaciones cuantitativas de tratamiento de los servicios médicos y quirúrgicos y los de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias (MHSUD) se pueden comparar utilizando una prueba de dos partes. Un requisito financiero o limitación cuantitativa de tratamiento que se aplique a los servicios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias dentro de una clasificación no debe ser más restrictivo que el requisito financiero o la limitación cuantitativa de tratamiento predominante que se aplique a prácticamente todos los beneficios médicos y quirúrgicos de esa clasificación.

Paridad en las limitaciones no cuantitativas de tratamiento

Las MCO no pueden aplicar limitaciones no cuantitativas de tratamiento (NQTL) a menos que (bajo las políticas y procedimientos de la MCO, tal y como están escritas y en funcionamiento) cualquier proceso, estrategia, norma probatoria u otro factor usado en la aplicación de las limitaciones no cuantitativas de tratamiento a los beneficios de salud mental y de trastornos por consumo de sustancias sea comparable y se aplique de forma no más rigurosa que lo que se aplique a las limitaciones no cuantitativas de tratamiento de los beneficios médicos y quirúrgicos dentro de la misma clasificación.

Consulte el Resumen de las conclusiones de paridad en Texas y el Enfoque del análisis de paridad en Texas para obtener información sobre cómo HHS de Texas se aseguró de que se cumpliera con la paridad.