Guía sobre el Programa de Recuperación de Medicaid

Medicaid es un programa gubernamental que paga los servicios de atención médica de las personas con ingresos limitados. Algunos de estos servicios se prestan cuando las personas van envejeciendo. Medicaid paga los servicios que ayudan a las personas a permanecer en su propio hogar. También paga para que las personas se muden a un centro de reposo si eso es lo que necesitan.

Para ayudar a pagar dichos servicios de atención a largo plazo, todos los estados deben tener un Programa de Recuperación de Medicaid (MERP). Si usted recibió servicios y apoyos de atención a largo plazo de Medicaid, el estado de Texas tiene el derecho de pedir que se le devuelva cierta cantidad de dinero de su caudal hereditario después de su fallecimiento. En algunos casos, es posible que el estado no pida nada, y el estado nunca pedirá más dinero del que gastó en pagar por sus servicios. El programa es administrado por Salud y Servicios Humanos (HHS) de Texas.

Información sobre el MERP

¿A quiénes afecta el MERP?

Este programa solo tendrá en cuenta los servicios y apoyos de atención a largo plazo que usted reciba después de cumplir 55 años, y solamente si los solicitó por primera vez a partir del 1 de marzo de 2005. Si solicitó estos servicios antes del 1 de marzo de 2005, el MERP no le afecta.

Si su nombre estaba en una lista de interesados antes de dicha fecha, pero no llenó la solicitud de servicios hasta después del 1 de marzo de 2005, el MERP sí le afecta.

EL MERP se aplica a los siguientes servicios y programas:

Atención en un centro de reposo (casa de reposo)
Centros de atención intermedia para personas con una discapacidad intelectual o un padecimiento relacionado (ICF-IID)
Los siguientes programas de exención de Medicaid:
- Servicios de Ayudante en la Comunidad (CAS)
- Programa de Alternativas en la Comunidad (CBA)
- Servicios de Apoyo y Asistencia para Vivir en la Comunidad (CLASS)
- Programa de Exención Combinado (CWP)
- Programa para Personas Sordociegas con Discapacidades Múltiples (DBMD)
- Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCS)
- Administración de Atención Integrada (ICM)
- STAR+PLUS (servicios de atención a largo plazo)
- Programa de Texas para Vivir en Casa (TxHmL)

El MERP también podría recuperar los gastos de ciertos servicios hospitalarios y de medicamentos con receta que usted recibe. El MERP no se aplica a los servicios de atención primaria en el hogar (PHC).

Si no está seguro de si el MERP se aplica a los servicios que usted actualmente recibe o recibirá, debe preguntarle al administrador de su caso de Salud y Servicios Humanos.

Las personas que participan en la atención médica administrada de Medicaid deben comunicarse con el coordinador de servicios de su plan médico para obtener más información.

¿Cómo funciona este programa?

Cuando una persona solicita Medicaid y servicios y apoyos de atención a largo plazo, el estado le envía un aviso que explica cómo funciona el MERP. Tras el fallecimiento de la persona, el estado envía un aviso distinto al representante del caudal hereditario o a los herederos para informarles de la intención del estado de presentar una reclamación. El aviso le pedirá información al representante para que el estado pueda determinar si debe presentar una reclamación del MERP.

¿Qué se entiende por caudal hereditario?

El caudal hereditario se refiere a todos los bienes, como dinero, una casa o u otra pertenencia de valor que una persona deja a sus familiares o a otras personas (herederos) cuando fallece. El MERP no se aplica a todos los bienes que una persona pueda tener.

Algunos ejemplos de bienes de los que el estado no puede apropiarse son:

Pólizas de seguro de vida que nombran a una persona para recibir el pago.
Cuentas bancarias que se pagan a otra persona después del fallecimiento.

¿Existe algún caso en que el estado no pida que se le devuelva el dinero?

Sí, el estado no pedirá que se le devuelva el dinero si:

Hay un cónyuge que aún vive.
Hay un hijo menor de 21 años.
Hay un hijo de cualquier edad que es ciego o discapacitado total y permanentemente, según los requisitos del Seguro Social.
El valor del caudal hereditario es de $10,000 o menos.
La cantidad de los gastos de Medicaid es de $3,000 o menos.
Hay un hijo adulto soltero que vivió continuamente en la casa del beneficiario de Medicaid durante al menos un año antes de que falleciera.
El costo de la venta de la propiedad es más de lo que vale la propiedad.

Además, el estado no pedirá la devolución de dinero si el hacerlo causaría dificultades excesivas a los herederos.

¿Cómo define el estado una dificultad excesiva?

El estado puede determinar que existe una dificultad excesiva cuando:

La propiedad inmueble era un negocio, una granja o un rancho familiar por lo menos durante los 12 meses anteriores al fallecimiento del beneficiario de Medicaid, y es la fuente principal de ingresos de los herederos.
Los herederos necesitarían asistencia pública si el estado presenta una reclamación del MERP para la devolución de dinero.
Los herederos podrían dejar de recibir asistencia pública si el estado no presenta una reclamación del MERP.
La persona fallecida recibió los servicios porque fue víctima de un delito.
Hay otras circunstancias que pueden causar dificultades excesivas.

Un tipo de dificultad excesiva se aplica solo a la casa. Si el valor de la residencia principal es de menos de $100,000, y si uno o más de los herederos tiene ingresos familiares de menos de cierta cantidad, el estado no puede pedir la devolución de dinero. En 2025, el límite de ingresos para una persona es de $46,950. Para una familia de 2 personas es de $63,450. Estas cantidades se ajustan cada año.

El estado no otorgará una exención por dificultades excesivas, a menos que los herederos de la persona la pidan y proporcionen la prueba solicitada de dichas dificultades.

Si el caudal hereditario tiene deudas como gastos funerarios, legales o de hipoteca, estas deudas se pagan antes de pagar una reclamación al MERP.

¿Podría reducir el estado en algún momento la cantidad que se debe?

Sí, si usted u otra persona gasta dinero para darle mantenimiento a su casa mientras que usted está en un centro de reposo, esos gastos se pueden deducir de la reclamación del MERP. Si usted u otra persona gasta dinero para pagar la atención que le permite vivir en casa más tiempo antes de ingresar a un centro de reposo, dichos gastos por la atención prestada también se pueden deducir una vez que reúna los requisitos para recibir los beneficios de Medicaid.

Los herederos deben tener recibos para demostrar lo que se gastó en la casa o en los servicios de la persona cuando le pidan al estado que deduzca dichos gastos de la reclamación del MERP. El estado puede permitir deducciones de las reclamaciones para la recuperación de gastos que sean necesarias y razonables, como:

Gastos de mantenimiento del hogar, como impuestos inmobiliarios, facturas de servicios públicos, seguros, reparaciones y jardinería, para personas que reciben servicios cubiertos por Medicaid en un centro de reposo.
El pago directo de los gastos de atención médica (incluso el pago de atención de un ayudante personal) prestada al fallecido beneficiario de Medicaid que le permitió permanecer en casa y por lo tanto retrasó su ingreso en un centro.

¿Qué sucede si regalo o traspaso mis bienes antes de mudarme a un centro de reposo?

Si regala recursos sin recibir remuneración por ellos, o se niega a aceptar ingresos, o si reduce ingresos que pudiera recibir antes de mudarse a un centro de reposo, es posible que:

se le sancione por no pagar los servicios del centro de reposo o del ICF-IID cuando tenía los medios para hacerlo, o bien
el estado decida que usted no reúne los requisitos para recibir servicios de un programa de exención o centro residencial estatal.

Con el fin de determinar en qué momento se redujeron sus ingresos y cuándo se transfirieron los recursos, el estado puede “tener en cuenta” el periodo de 60 meses anteriores a la fecha en que usted solicitó los servicios de un centro de reposo, del ICF-IID o del programa de exención.

TENGA EN CUENTA que la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) y su personal, incluidos sus abogados, tienen prohibido prestar asesoramiento legal o recomendar al público acciones específicas. Cualquier persona que necesite asesoramiento legal o asistencia con la planificación del caudal hereditario tiene la opción de contactar o contratar a un abogado de su elección. Para obtener más recursos, comuníquese con la agencia del área para adultos mayores.

¿Cómo obtengo más información sobre el Programa de Recuperación de Medicaid?

Envíe un correo electrónico al Programa de Recuperación de Medicaid.

La HHSC tiene un contrato con Health Management Systems, Inc. (HMS) para administrar el Programa de Recuperación de Medicaid. Para cualquier información sobre un caso específico, llame gratis a HMS al 800-641-9356, o envíe un correo electrónico.

Cuando reciba una carta de aprobación de HMS, el representante del caudal hereditario del fallecido beneficiario de Medicaid debe comunicarse con la línea de recursos de terceros de Texas Medicaid and Healthcare Partnership (TMHP) al 800-846-7307 y seleccionar la opción de reclamación por una lesión, accidente o información. Recursos de terceros de TMHP determina si existen otras reclamaciones de Medicaid pendientes sobre el caudal hereditario que pudieran ser recuperables a través de otros bienes, y si HHS es el beneficiario residual de los bienes. Los ejemplos de posibles bienes pagaderos al HHS incluyen fideicomisos, anualidades (annuities), indemnizaciones por daños y perjuicios (como demandas por lesiones, acuerdos o adjudicaciones legales) y cobertura de seguro distinto de Medicaid.

Si usted tiene un problema o una queja, primero debe hablarlo con alguien del programa MERP. En muchos casos, el personal podrá explicarle determinadas políticas o resolver el problema inmediatamente. Si no está satisfecho con la resolución del problema o queja, puede comunicarse con la Oficina del Ómbudsman de HHS llamando al 877-787-8999 o presentando el problema o queja en línea.